लिखितम् को छोरा/ छोरी/ श्रीमती प्रदेश जिल्ला म.न.पा./ न.पा./ गा.पा. वडा नं बस्ने बर्ष को आगे आफ्नो मॢत शरीरको आँखा मात्र कसैको लागि उपयोगी हुन सक्ने भएको र आँखा दान जस्तो सार्थक दान अरु केही हुन नसक्ने भएबाट मेरो मरणोपरान्त मेरो आँखा दृष्‍टिबिहिन कसैलाई पनि प्रत्यारोपण गर्न पाउने गरी नेपाल आँखा कार्यक्रम, नेपाल आँखा बैंक, तिल्गंगा आँखा प्रतिष्ठान गौशाला, काठमाडौंलाई सहर्ष दान गर्दछु। यस इछ्यापत्रमा मेरो परिवार वा हकवाला समेतको पुर्व सहमति भएकोले मेरो इछ्या बिरुद्ध कुनै पनि आपसी ग्राहिय हुन सक्ने छैन।

अतः मेरो आँखा मेरो मरणोपरान्त यस बैंक, तिलगंगा आँखा प्रतिष्ठान लगायत कुनै पनि डाक्टर वा अन्य आधिकारिक ब्यक्तीबाट झिक्न तथा इच्छुक र आवश्यक ब्यक्ती बिशेषलाई यस नेपाल आँखा बैंक मार्फत गर्न पाउने गरी अधिकार प्रदान गर्द्छु।

आँखा दान गर्ने ब्यक्तीको नाम:

साक्षीहरु

नाम:

ठेगाना:

हस्ताक्षरको फोटो

सम्बन्ध:

नाम:

ठेगाना:

हस्ताक्षरको फोटो

सम्बन्ध:

आँखा दान गरेको कार्ड बनाउने